Você pode ter um nariz lindo e atraente, e ainda respirar melhor com a rinoplastia.

Rinoplastia natural

O maior compromisso do Dr. Zamarian em suas rinoplastia é com o resultado natural, de tal forma que o resultado natural passa despercebido, e as pessoas comentam depois que você está diferente, mais bonito ou bonita, se fez algo no cabelo, mas não percebem que foi realizada uma cirurgia plástica de nariz.

Especializado em rinoplastia estética e funcional

O cirurgião plástico de Londrina, Dr. Walter Zamarian Jr., especializou-se nos Estados Unidos, sob a orientação dos melhores cirurgiões de nariz do mundo, em rinoplastia estética e funcional. Ele não só tem um apurado senso estético para permitir um resultado lindo e natural, mas também tem a habilidade e conhecimentos necessários para proporcionar a máxima melhora possível da respiração pelo nariz. Isso porque ele aborda os quatro pilares da respiração nasal, durante a rinoplastia: septo, cornetos, válvula nasal interna e válvula nasal externa.

As funções do nariz

O nariz tem as seguintes funções: respiração, umidificação e filtragem do ar, como regulador de temperatura e proteção, além de possibilitar o olfato. Todas essas funções importantes do nariz devem ser levadas em consideração pelo cirurgião plástico ao realizar uma rinoplastia estética, para que esta cirurgia não atrapalhe qualquer um dos elementos responsáveis por essas funções. Esses elementos são: o septo, cornetos e válvulas nasais internas e externas, estruturas fundamentais que influenciam diretamente no fluxo de ar do nariz.

Septo nasal

O septo nasal é uma estrutura perpendicular, como uma parede, que é composta por uma parte cartilaginosa, denominada cartilagem triangular, e uma parte óssea, formada pelos ossos vômer e etmoide, dividindo o nariz ao meio, em duas fossas nasais, direita e esquerda. O ar passe de forma laminar de cada lado do septo. Quando se deseja melhorar a função do nariz durante a rinoplastia estética, deve-se avaliar o septo em toda a sua extensão, pois qualquer deformidade, desviando o septo, pode alterar o fluxo laminar do ar e levar a um aumento secundário dos cornetos. A cirurgia indicada neste caso é a septoplastia, que corrige o desvio de septo. A boa notícia é que a cirurgia plástica do nariz pode ser associada a septoplastia para corrigir tanto os problemas estéticos quanto os problemas funcionais de um nariz, o que chamamos de rinosseptoplastia. Dr. Walter Zamarian Jr. realiza a parte estética da rinosseptoplastia, após o colega Otorrino melhorar o desvio de septo e eventual hipertrofia (aumento) de cornetos.

Cornetos ou turbinas nasais

Os cornetos ou turbinas nasais, são lâminas ósseas curvas, como uma elevação lateral de cada parede da cavidade nasal, recobertas de mucosa, que se destacam da face interna do etmóide e fazem saliência pela parte externa das fossas nasais. Têm importante papel no sistema respiratório, no sistema imunológico e no olfato dos seres humanos. Existem dois tipos de cornetos: os cornetos constantes que compreendem corneto inferior, médio e superior e os cornetos inconstantes que compreendem corneto de Santorini e corneto de Zuckerkandl.

O corneto inferior é o maior corneto dentre os três, sendo o responsável pela umidificação, temperatura e filtragem do ar que entra por nosso nariz. Além disso, o corneto inferior tem o maior impacto de resistência ao fluxo de entrada de ar no nariz, podendo ser responsável por até dois terços dessa resistência. O corneto médio é o intermediário, que protege os seios nasais de entrarem em contato direto com a corrente de ar. Por fim, o corneto superior é uma estrutura menor, que está ligada ao corneto médio por terminação nervosa e é responsáveis pela proteção dos bulbos olfatórios.

As mucosas, que recobrem a parte óssea dos cornetos, sofrem um ciclo de expansão e contração mediado pelo sistema nervoso autônomo. Os problemas ligados aos cornetos são tratáveis durante a rinoplastia, quando se deseja também melhorar a função respiratória. As alterações de tamanho dos cornetos nasais são conhecidas por hipertrofia de corneto nasal e ocorrem com muita frequência nos casos de corneto buloso (inchaço de corneto que pode obstruir os seios paranasais), rinite alérgica e rinite vasomotora (não alérgica). Podem ser tratadas em conjunto com a rinoplastia, pela cauterização dos cornetos ou pela sua retirada, através da cirurgia de turbinectomia, também chamada de turbinoplastia.

Válvulas nasais interna e externa

A válvula nasal constitui um importante regulador da dinâmica do fluxo aéreo, e se divide em válvula nasal interna e válvula nasal externa.

A válvula nasal interna é o ângulo formado entre o septo e a margem anterior da cartilagem triangular. Sua preservação, durante uma cirurgia de nariz, é fundamental para se evitar uma sequela de colapso das asas do nariz durante a inspiração. Caso o paciente procure um cirurgião plástico já com essa queixa, o tratamento realizado poderá requerer um enxerto de cartilagem denominado "spreader graft".

A válvula nasal externa fica situada anterior à válvula nasal interna e é o vestíbulo que dá entrada ao nariz. Pode estar obstruída por fatores extrínsecos (corpos estranhos) ou intrínsecos (cartilagens alares enfraquecidas devido ou não a uma cirurgia plástica do nariz prévia, perda de pele vestibular ou estreitamento cicatricial). Existem vários tratamentos possíveis para válvula nasal externa, que muito vão depender do caso em questão.

Tipos de rinoplastia

Rinoplastia fechada

Técnica antiga, desnvolvida por Joseph, onde se realiza a rinoplastia sem cortes externos. Tem cedido espaço à rinoplastia aberta por esta permitir uma melhor definição da ponta e maior capacidade de se estruturar o nariz.

Rinoplastia aberta

Como mencionado acima, há uma pequena incisão na columela, que permite uma exposição de quase todo o nariz, possibilitando o cirurgião realizar uma abordagem completa de tudo o que precisa ser realizado em um nariz. Tem sido cada vez mais difundida, pois oferece melhores resultados em comparação com a rinoplastia fechada, na maioria dos casos.

Rinoplastia estética

Rinoplastia onde se procura melhorar o aspecto do nariz, deixando-o mais atraente. Pode ser associada à parte funcional.

Rinoplastia funcional

Parte da rinoplastia que foca em melhorar a respiração nasal, abordando: septo, cornetos e válvulas nasais internas e externas.

Rinoplastia reparadora ou reconstrutiva

Cirurgia onde se procura dar o formato de nariz, mais natural possível, a pessoas que nasceram com alguma deformidade no nariz ou que sofreram algum tipo de agressão que causou alteração na forma ou perda de uma parte do nariz, ou todo ele.

Rinoplastia meramente redutora

Cirurgia que procura apenas diminuir o nariz, sem a pretensão de realizar enxertos ou abordagens que melhorem a estrutura do nariz.

Rinoplastia estruturada

Cirurgia onde são realizados enxertos a fim de se reforçar a estrutura do nariz, para melhorar ainda mais a estética e a função do nariz, quando em comparação com a rinoplastia meramente redutora.

Rinoplastia com enxerto de cartilagem de costela

Quando a pessoa não tem cartilagem suficiente no nariz para realizar os enxertos de uma rinoplastia estruturada, pode ser necessário colher cartilagem de uma costela e preparar esse enxerto para que ele possa ser utilizado no nariz.

Rinoplastia secundária ou revisional

A primeira rinoplastia de uma pessoa é chamada de rinoplastia primária. A segunda, rinoplastia secundária. A terceira, rinoplastia terciária e assim por diante. Em todo o caso onde se deseja melhorar algo deixado pela rinoplastia primária, trata-se de uma revisão de rinoplastia, ou uma rinoplastia revisional. A rinoplastia secundária, terciária, etc., menos a primária, são todas elas rinoplastias revisionais.

Rinoplastia de nariz fraturado

Trata-se de uma rinoplastia mais simples, onde se procura restabelecer o formato que era do nariz antes de ter sido quebrado por um trauma. Não tem a pretensão de corrigir todos os defeitos estéticos de nariz, mas procura melhorar desvios causados pela fratura.

Características da rinoplastia estruturada realizada pelo Dr. Zamarian

• é realizada a partir dos 15 anos de idade;
• é indicada para correção de nariz com defeitos estéticos congênitos ou decorrente de traumas, bem como problemas funcionais;
• pode ser feita em qualquer época do ano;
• totalmente funcional e individualizada, de acordo com a etnia e anatomia do paciente;
• quando necessário, realizam-se osteotomias para correção do dorso nasal, estreitando-o;
• quando necessário, fazem-se uso de enxertos, colhidos do septo, das orelhas ou das cartilagens das costelas;
• não exige muito tempo de repouso no pós-operatório;
• a rinoplastia primária ou mesmo a secundária podem ser associadas a outras cirurgias, como, por exemplo, a mentoplastia (cirurgia plástica do queixo), melhorando o perfil facial;
• os resultados são duradouros, satisfatórios e naturais.

Fechada ou aberta? Dr. Zamarian realiza ambas

Qualquer que seja a técnica escolhida pelo Dr. Zamarian para sua rinoplastia, ele vai executar de acordo com as táticas mais modernas, aprendidas por ele no Brasil, com professor Ivo Pitanguy, e nos Estados Unidos, com os maiores nomes de rinoplastia do mundo. Ele não só se preocupa em melhorar a estética do seu nariz, como também cuida de todos os detalhes que podem ser abordados para que sua respiração seja a melhor possível. Ele aprendeu com o Dr. Dean Toriumi, de Chicago, o mais renomado otorrinolaringologista que realiza rinoplastia, a tratar os cornetos, a válvula nasal interna e as asas narinárias, de tal forma que pacientes com respiração difícil podem ter o benefício duplo: de um belo resultado e de uma função adequada do nariz. Da mesma forma, Dr. Ali Sajjadian, da Califórnia, transmitiu ao Dr. Zamarian as modernas técnicas de estruturação nasal em rinoplastia fechada, fazendo evoluir em alto grau os seus resultados. "Eu já era apaixonado pelos resultados de rinoplastia fechada, conforme os princípios do professor Pitanguy. Agora, com a estruturação do nariz, tanto na rinoplastia fechada quanto na aberta, além de obter narizes esteticamente naturais, a melhora na respiração eleva em muito a satisfação dos pacientes com o resultado."

O que há de diferente na rinoplastia estruturada?

Dr. Zamarian explica que a rinoplastia estruturada foca não somente no resultado estético, mas também na melhora da respiração. Dessa forma, além de abaixar o dorso, estreitar o nariz e levantar e afinar a ponta, outros detalhes também são realizados, como:

Spreader graft

A válvula nasal interna é uma parte importante de dentro do nariz que ajuda a regular a passagem do ar. Por esse motivo, a cirurgia plástica de nariz realizada pelo Dr. Zamarian visa reforçar a estrutura da válvula nasal interna com enxertos denominados de spreader graft. Eles consistem em uma tira de cartilagem colocada de cada lado, ao longo do dorso do nariz, indo do osso nasal até a ponta. Esses enxerto, além de servirem para manter o nariz alinhado na linha média, servem para manter a abertura da válvula nasal interna, melhorando a respiração, especialmente em pacientes com cartilagens laterais fracas. Os enxertos podem ser retirados do septo, das cartilagens costais ou, menos frequentemente, das orelhas. Dr. Zamarian tem se dedicado à parte funcional do nariz, e realiza os enxertos de spreader graft tanto na rinoplastia fechada, quanto na aberta. A técnica correta de colocação de spreader graft por rinoplastia fechada não é tão difundida no Brasil, e Dr. Zamarian foi adquirir esse conhecimento nos Estados Unidos, com Dr. Ali Sajjadian. Isso foi um ponto marcante conferido aos seus resultados de rinoplastia fechada. Desde então, a associação do spreader graft com o tratamento dos cornetos, quando há hipertrofia, trouxe aos pacientes de cirurgia plástica de nariz uma maior capacidade respiratória. Muitos percebem essa melhora desde a primeira semana, mesmo com o nariz inchado por dentro.

Septal extension graft

Muitos pacientes que procuram para uma rinoplastia se queixam de ponta caída e apresentam uma retração columelolabial. Isso significa que falta uma sustentação para a ponta do nariz, e é comum em pacientes com cartilagens fracas ou moles, no nariz. Para conferir uma sustentação de ponta e abrir o ângulo columelolabial, Dr. Walter Zamarian Jr. realiza um dos dois procedimentos: septal extension graft em rinoplastia aberta, ou enxerto em estaca na columela, em rinoplastia fechada ou aberta. Quando os tecidos do nariz são pesados e a necessidade de sustentação é grande, a preferência do Dr. Walter é pela rinoplastia aberta com septal extension graft. Este enxerto consiste em um segmento de cartilagem que é colocada verticalmente, apoiada na espinha nasal anterior e um pouco mais alta que o dorso. Ela é fixada inferiormente na espinha nasal anterior e superiormente entre as duas cartilagens de spreader graft. Esse enxerto pode ser mais largo na base e mais estreito no ápice, realizando uma rotação da ponta para cima e para trás, ajudando a levantar a ponta, quando necessário. Ele somente pode ser realizado em uma rinoplastia aberta.

Enxerto em estaca na columela

Este enxerto também é usado para ajudar a sustentar a ponta do nariz, e pode ser realizado tanto na rinoplastia fechada quanto na aberta. Quando a necessidade de prolongamento do septo inexiste, e a sustentação da ponta pode ser realizada de uma forma menos robusta, o enxerto em estaca na columela, também denominado de strut, pode ser realizado. Durante uma rinoplastia fechada, Dr. Zamarian coloca o enxerto entre as duas cartilagens alares, na columela, por meio de uma incisão vertical, na columela, que praticamente não deixa cicatrizes muito aparentes no pós-operatório. O enxerto é fixado no local por meio de fios absorvíveis de PDS. Já na rinoplastia aberta, este enxerto é colocado sob visão direta, também entre as duas cartilagens alares e igualmente ajuda a dar um reforço à estrutura da ponta, permitindo uma maior sustentação e projeção da mesma.

Outros enxertos

Enxerto de cartilagem em radix

Radix é a raiz nasal, é a parte próxima à glabela, região esta que fica entre as sobrancelhas. Muitas vezes, o ossinho do nariz nessa parte pode ser baixo demais. Isso é muito comum em pacientes com nariz indiano, por exemplo. Dessa forma, caso a cirurgia de nariz fosse realizada a partir dessa altura, todo o nariz ficaria muito baixo. Para que isso não ocorra, Dr. Zamarian realiza um enxerto de cartilagem em radix. Com isso, ele eleva a altura do nariz em sua raiz e toda a rinoplastia pode ser realizada a partir de um ponto mais alto, quando necessário. Esse enxerto é especialmente confeccionado com cartilagem cortada e pedaços muito pequenos, que são colocados no interior de uma seringa. Em seguida, esses pedacinhos são injetados no radix e modelados no lugar. É como um preenchimento com ácido hialurônico, mas realizado com cartilagem. Após o processo de cicatrização, esse enxerto se consolida e fica até mais duro que a cartilagem, dando um resultado bastante duradouro.

Enxerto para elevar todo o dorso

O enxerto citado anteriormente, para radix, pode ser realizado ao longo de todo o dorso do nariz. Existem outras formas de se aumentar a altura do dorso, como enxerto de cartilagem de costela ou um charuto feito com fáscia temporal e enxertos picados, mas esses dois têm o inconveniente de, eventualmente, poderem sair do lugar ou ficarem um pouco palpáveis ou aparentes. Por esses motivos, Dr. Zamarian elegeu o enxerto de cartilagem picada em radix, sem fáscia temporal, como a técnica de sua escolha para elevar o dorso nasal.

Enxerto de cartilagem alar na ponta

Durante a diminuição da largura da ponta, retiram-se os segmentos superiores (cefálicos) das duas cartilagens alares, que formam a ponta do nariz. Essa manobra já relaxa a ponta e afina um pouco. Para afinar um pouco mais, pontos são dados entre as duas cartilagens, unindo-as e pormovendo uma ponta mais projetada e fina, sendo um fator limitante apenas a espessura da pele. Para promover uma melhor definição da ponta do nariz. Dr. Zamarian utiliza um desses dois segmentos de cartilagens, que foram retirados das alares, e posiciona na ponta do nariz, horizontalmente. Isso traz o benefício de uma projeção extra na ponta, além de suavizar eventuais assimetrias de cartilagens alares que a pessoa possa ter. Além disso, pode-se controlar onde a ponta do nariz terá sua maior projeção, tornando a ponta a mais atraente possível.

Fatores para o sucesso de uma rinoplastia

Existem alguns fatores básicos que devem ser levados em consideração para que se obtenha o melhor resultado possível numa cirurgia plástica de nariz.

Análise nasofacial

É de suma importância que o cirurgião plástico realize uma meticulosa avaliação prévia do nariz e da face do paciente antes da cirurgia. O cirurgião plástico precisa entender como se encontra a estrutura que irá trabalhar, esculpir e modelar para melhorar seu aspecto e a autoestima do paciente. Dr. Zamarian, ao analisar o nariz e a face do paciente, basicamente se baseia, além da estética, em proporções matemáticas como os terços da face e ângulos formados pela anatomia facial, que permitirão prever resultados mais precisos das proporções do nariz em relação à face de cada paciente. Guiado pelo senso estético apurado que tem, Dr. Zamarian começa a traçar a rota do plano operatório da sua rinoplastia.

Plano operatório

Como existem diferentes tipos de abordagem de uma plástica de nariz, durante a consulta, Dr. Zamarian explica quais as possibilidades de correção mais viáveis dos defeitos em questão e quais as táticas que poderão ser utilizadas. Além disso, depois de discutir o caso com o paciente, traça o plano operatório que melhor proporciona os resultados para o caso específico. É importante que o cirurgião plástico siga corretamente o plano operatório previamente estipulado para que os resultados sejam satisfatórios tanto para ele quanto para o paciente. A única exceção a isto se deve devido ao acontecimento de causas supervenientes que dificultem o cirurgião plástico de seguir o plano cirúrgico original. Dr. Zamarian, sempre prezando pelos melhores resultados, leva consigo todo o plano operatório do paciente para o centro cirúrgico, juntamente com as fotos padronizadas e a ficha da paciente para dirimir quaisquer dúvidas possíveis durante o ato operatório.

Anatomia favorável

Durante a avaliação nasofacial, feita na primeira consulta, o cirurgião plástico irá perceber, pela anatomia nasal do paciente, quais manobras serão necessárias e quais resultados serão possíveis. Infelizmente, se a anatomia não for favorável ao resultado sonhado pelo paciente, nada poderá fazer o cirurgião plástico nesse caso, pois existem limites para se realizar alterações no nariz. Pacientes que chegam com uma proposta muito além do que sua estrutura permite deverão fazer uma reflexão sobre a estética confrontando sua própria saúde e entender que nem toda anatomia nasal é favorável ao resultado que se deseja obter. Portanto, o cirurgião plástico que deverá mostrar os limites, aventando quais as possibilidades máximas de modificações, podendo apresentar alternativas aos resultados muito exagerados sonhados pelos pacientes. Caso isso não ocorra, o cirurgião plástico poderá tanto prejudicar a si mesmo quanto por em risco a saúde do paciente, fazendo com que o equilíbrio facial se perca com a realização de uma cirurgia sem o devido preparo.

Análise crítica

Durante uma rinoplastia, não são somente os fatores estéticos que devem ser levados em consideração, como foi falado anteriormente. Ela é uma das cirurgias plásticas mais desafiadoras para o cirurgião. Uma análise crítica deverá ser feita pelo cirurgião plástico para que ele possa passar ao paciente quais serão as consequências da modificação que ele irá fazer na estrutura de seu nariz. Ou seja, além de se ater ao resultado estético do nariz, ele deverá também se preocupar com a funcionalidade e saúde nasal. É como a relação de causa e efeito: qualquer mudança feita durante a cirurgia de nariz, vai gerar efeitos, que podem ser positivos ou negativos. Os efeitos positivos envolvem a análise prévia, o plano operatório e a anatomia favorável que, em conjunto, proporcionam os bons resultados.

Experiência e habilidade do cirurgião plástico

Um dos fatores mais importantes para o sucesso de uma cirurgia se deve à experiência e habilidade do cirurgião. Consoante a isto, Dr. Zamarian, prezando por seus bons anos no ramo da cirurgia plástica estética, está sempre se atualizando, atendendo congressos nacionais e internacionais, bem como lendo livros e revistas sobre a cirurgia plástica de nariz e demais cirurgias estéticas e reparadoras. Acompanhou o ilustre Professor Ivo Pitanguy em muitas de suas cirurgias durante os três anos de residência que fez no Rio de Janeiro. Estudou anatomia a fundo e se tornou um especialista em análise facial. Tudo isso fez com que Dr. Walter Zamarian Jr. se tornasse um dos grandes nomes de cirurgia plástica de nariz do Brasil. Pacientes de todo o mundo vêm conhecer um pouco mais de perto suas habilidades ao esculpir e remodelar um nariz. Agende uma consulta na Clínica Zamarian de Cirurgia Plástica e saiba todos os detalhes da cirurgia plástica estética do nariz realizada em Londrina, Paraná, Brasil.

Abordagem completa do nariz, tanto estética quanto funcional

Antigamente podia-se pensar em uma cirurgia apenas estética do nariz. A função do nariz ficava e ainda hoje fica a cargo, muitas vezes, de um otorrino. A medicina vem evoluindo, e tanto alguns otorrinos estão começando a realizar cirurgia estética do nariz, quanto cirurgiões plásticos estão tratando a parte funcional. Isso vem reforçando que a visão de uma cirurgia nasal deve ser a mais abrangente possível. Nenhum paciente certamente gostaria de ter um nariz bonito e sem função. Durante muitos anos, Dr. Zamarian realizou rinoplastia estética em conjunto com otorrinos, que faziam a parte funcional. Entretanto, devido à necessidade de otimização das cartilagens do nariz para realizar os enxertos necessários, ele fez um treinamento nos Estados Unidos para poder oferecer aos seus pacientes a mesma qualidade de resultado funcional que vinha tendo com a parte estética. Dessa forma, uma única pessoa faz o plano cirúrgico completo, tanto estético e funcional, para que a abordagem de um aspecto não atrapalhe o outro.

Pré-operatório

Avaliação do nariz

Os pacientes que desejam se submeter a uma cirurgia plástica de rinoplastia Londrina passam por uma avaliação minuciosa com Dr. Walter Zamarian Jr, o qual vai explicar sobre o procedimento, estudar baseado em fórmulas matemáticas a estrutura facial do paciente, podendo assim, determinar quais as áreas do nariz vão sofrer maiores alterações para que se tenha o resultado de rinoplastia esperado e se haverá algum segmento do nariz com expectativas limitadas por fatores diversos, como, por exemplo, a espessura da pele nasal, a fragilidade dos ossos do nariz, entre outros.

Parâmetros estéticos do nariz

Resumidamente, podemos citar aqui alguns parâmetros que o cirurgião plástico toma como base para determinar os pontos a serem melhorados. São parâmetros matemáticos e de proporções, de modo que auxiliam a medir o que está visivelmente alterado. Cumpre lembrar que esses parâmetros servem apenas como orientação, sendo que cada nariz tem suas particularidades e medidas fora desses parâmetros são totalmente aceitáveis, tendo em vista que haja harmonia com a face, sempre nos lembrando das diferenças étnicas que também devem ser levadas em consideração.

Os terços da face

Para que se possa obter resultados previsíveis e mais concretos, o cirurgião plástico divide a face em três, utilizando-se quatro linhas horizontais:

• uma tangente à linha do cabelo (linha variável e menos importante);
• uma linha ao nível das sobrancelhas;
• outra na base nasal e
• a última tangente ao mento (queixo).

Divergências nessas proporções podem indicar alterações maxilofaciais, como excesso vertical de maxila, conhecida por "bird face" ou hipoplasia maxilar. Como se trata da fundação do nariz, ou seja, onde ele está situado, alterações importantes da maxila devem ser tratadas antes da rinoplastia.

Comprimento do nariz

Para que se tenha certa noção do que se fazer quando o incômodo parte do comprimento do nariz, deve-se analisar se o comprimento do nariz é equivalente à distância vertical entre as comissuras orais (ângulos da boca) e o ponto mais inferior do mento, numa visão frontal. Desta maneira, Dr. Zamarian pode confirmar se o comprimento do nariz está proporcionalmente inestético ou não para se realizar a cirurgia.

Desvios do nariz

Traça-se uma linha reta vertical que vai do meio da glabela (região entre as sobrancelhas), até o queixo, dividindo o dorso nasal, lábio superior (com seu Arco do Cupido) e dentes incisivos ao meio (para que seja parâmetro, o paciente tiver uma mordida normal). Qualquer desvio nasal a partir dessa linha, denominado laterorrinia ou "nariz torto", é provável que seja necessária a realização de osteotomia (fratura do osso nasal) e septoplastia.

Base das narinas

A distância normal entre as asas nasais é equivalente à distância entre os cantos mediais dos olhos (distância intercantal), ou à largura da abertura de um olho. Caso distância entre as narinas seja maior que a distância intercantal, deve-se estudar a causa antes. Se a causa for uma distância intercantal estreita, é melhor deixar as asas do nariz um pouco abertas, proporcionalmente, do que corrigir cirurgicamente a distância entre os olhos. Caso as narinas sejam verdadeiramente largas, pode-se indicar o fechamento das narinas.

Formato da ponta

Avalia-se a ponta nasal desenhando-se dois triângulos com suas bases opostas, orientando-se pelo "supratip break" e pelo ângulo columelolabial (formado entre o lábio e a parte externa do septo, a columela). Caso esses triângulos estejam assimétricos, pode ser necessária a realização de manobras para modificação na ponta do nariz.

Além de modificar pontas assimétricas, pode ser necessário afinar a ponta nasal, sobretudo em pacientes com ponta nasal bulbosa, o famoso nariz de batatinha.

Visão basal do nariz

Na visão basal do nariz avaliam-se as narinas e a base do nariz, que devem descrever um triângulo equilátero, com uma razão entre o lóbulo e a narina de 1:2. A narina deve ter um formato de gota de lágrima, com seu eixo maior orientado levemente para medial (da base para o topo).

Ângulo frontonasal

Esse ângulo conecta a glabela (espaço entre as sobrancelhas) à raiz do nariz, em uma curva suave, cujo ângulo deve ter entre 128 e 140 graus, mais especificadamente 134 graus nas mulheres e 130 graus nos homens.

Projeção da ponta

Na visão lateral do nariz, a projeção da ponta deve ser igual a largura das narinas em uma visão frontal e a 67% do comprimento do nariz (da raiz à ponta). Outra forma de se avaliar a projeção da ponta nasal é saber o quanto está projetado anteriormente a uma linha perpendicular ao ponto mais anterior do lábio superior. Essa projeção anterior normalmente é igual a 50 a 60% da projeção total da ponta.

Dorso nasal

A análise do dorso começa desenhando-se uma linha paralela a ele, que vai da raiz do nariz até à ponta. Em mulheres, a posição ideal do dorso é cerca de 2 mm abaixo dessa linha e quase paralela a ela. Em homens, o dorso deve estar bem próximo a esta linha, para evitar feminização do nariz.

Normalmente, a ponta é ligeiramente mais projetada que o dorso do nariz e o cirurgião plástico pode abaixar o dorso, subir a ponta, ou realizar essas duas técnicas durante uma cirurgia, a fim de se obter o melhor resultado para cada caso.

Ângulo columelolabial

É o ângulo formado entre a columela e uma linha de prumo perpendicular ao plano natural horizontal da face. Esse ângulo deve ser entre 95 e 100 graus em mulheres e deve ficar entre 90 e 95 graus em homens.

Columela

Conhecida também por sub-septo ou septo móvel, a columela, coluna de pele entre as narinas, também pode ser alvo de correção. Basicamente, existem dois defeitos inestéticos do nariz que podem envolver a columela: a columela retraída e a columela pendende (hanging columella).

A columela retraída é aquela que fica “escondida” por falta de pele ou cartilagem naquela região. A columela pendende, por sua vez, se destaca por ter excesso de pele e cartilagens naquela região, fazendo com que ela fique saliente, ou seja, pedente, entre as narinas e ambos os casos podem ser melhorados. Como saber se a columela está pendente? Não é sempre que as fórmulas vão de acordo com o paciente. Existem casos que só pela avaliação visual, o cirurgião plástico pode detectar o problema. Dr. Walter Zamarian Jr, além de realizar uma avaliação visual, se utiliza, basicamente, de cálculos matemáticos para resolver tal problema de rinoplastia: conforme a imagem, quando A – B é maior que 4 mm, significa que a columela está alterada.

Felizmente, ambos defeitos na columela podem ser resolvidos. Dr. Walter Zamarian Jr se utiliza da retirada ou enxertos de cartilagens para corrigir tais problemas.

Avaliação da espessura da pele do nariz

O dorso nasal é formado pela estrutura ósteo-cartilaginosa e a espessura da pele que o recobre. A pele que recobre toda estrutura nasal não tem espessura uniforme, sendo mais fina nos seus dois terços superiores (raiz) e mais grossa na ponta. Além disso, a pele situada na parte mais alta é tem mais mobilidade e menos glândulas sebáceas do que a parte que recobre a ponta do nariz.

A pele do nariz recobre tudo o que é realizado abaixo dela durante a rinoplastia e é por esse motivo que o Dr. Zamarian chama a atenção para esse detalhe importante: nariz de pele grossa evidencia menos os refinamentos realizados, bem como a pele fina mostra os mínimos detalhes. Assim como um cobertor grosso tem dificuldade de mostrar o que há embaixo dele, uma pessoa com pele grossa pode ter dificuldades em conseguir uma ponta nasal muito fina.

Pele fina X pele grossa

No geral, os pacientes com a pele do nariz mais predominantemente mais fina alcançarão os resultados desejados mais rapidamente e mais evidentes quando em comparação com pacientes que têm a pele predominantemente mais espessa. Estes deverão aguardar por um tempo a mais para que os resultados alcancem a cicatrização completa.

Avaliação do ângulo septal anterior: há sustentação na ponta?

Para que o cirurgião plástico possa saber se na ponta nasal há sustentação, existe um teste simples e que permite que se veja imediatamente, que é feito apenas apertando a ponta do nariz com o dedo. Se o nariz afundar, significa que tem pouca sustentação, podendo então ser corrigido. Nestes casos, Dr. Zamarian pode concluir se há necessidade de rebaixar a ponta ou não. Já se ele permanecer no mesmo lugar, afundando pouco, é sinal de que a ponta do nariz está bem sustentada, não tendo necessidade, então, de que se faça alterações neste elemento.

Medicamentos que devem ser suspensos antes da cirurgia

Dr. Zamarian contraindica o uso de determinados medicamentos antes de se realizar a cirurgia, pois existem alguns medicamentos que interferem na coagulação do sangue, nos sedativos, na anestesia e na adrenalina, que devem ser suspensos por um tempo de quinze dias antes e depois dessa cirurgia estética. Dentre eles estão:

• Ácido acetilsalicílico, conhecido por AAS, que é comercializado pelo nome de Aspirina, Alka seltzer, Bufferin, etc.;
• Ginko biloba;
• Arnica, por interferir diretamente na coagulação do sangue;
• Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, etc.);
• Anticoagulantes orais (marcumar, marevan, etc.);
• Moderadores de apetite e medicamentos para Emagrecer (anfetaminas, sibutramina, etc.).

Sempre informe ao seu cirurgião plástico sobre todos os medicamentos que você toma, inclusive os naturais.

Exames necessários

Antes de se realizar a cirurgia plástica de nariz, é necessária a realização de alguns exames, para que Dr. Zamarian possa avaliar a saúde do paciente, inclusive proporcionar maior segurança ao procedimento. Os exames que normalmente são solicitados antes de se realizar a rinoplastia incluem:

• Hemograma completo;
• TAP com INR + KPTT;
• Ureia e creatinina;
• Glicemia de jejum;
• TGO e TGP;
• TSH e T4 livre;
• Vitamina C;
• Vitamina D;
• AgHBs;
• Anti-HBs;
• Anti-HBc IgG e IgM;
• Anti-HCV;
• Sorologia para HIV;
• Proteínas totais e frações;
• Urina I;
• Eletrocardiograma;
• Risco cirúrgico (avaliação com cardiologista);
• Tomografia computadorizada de nariz e seios da face.

Para se realizar a rinoplastia, seja ela primária ou secundária, é importante que o cirurgião plástico saiba sobre a capacidade respiratória nasal de cada paciente antes de realizar a plástica nasal, bem como história de trauma no passado, cirurgias anteriores, rinite ou sinusite. Desvios de septo e o nariz como um todo são avaliados. Dr. Zamarian costuma realizar um exame do interior do nariz, em busca de sinéquias, desvios de septo ou hipertrofia de cornetos para uma completa avaliação.

A anestesia geral

Para uma cirurgia plástica completa do nariz, que envolva osteotomia nasal (fratura do osso), enxertos até o tratamento de ponta, a anestesia indicada é a geral, pois nesses casos, somente a anestesia local não é satisfatória e segura para o paciente. Já para os casos em que Dr. Zamarian indica apenas o tratamento da ponta, o procedimento pode ser feito com anestesia local e sedação venosa somente.

Utilizamos o termo “anestesia geral” para tratar da técnica anestésica que promove inconsciência total (hipnose) do paciente, alívio da dor (analgesia) e relaxamento muscular. A anestesia geral possibilita a realização de qualquer manobra necessária durante a cirurgia de nariz, uma vez que a intubação protege as vias aéreas. A anestesia local deixa o cirurgião plástico um pouco limitado, sendo que este tipo de anestesia não é indicado quando o paciente deve passar por osteotomia, por exemplo.

Após a indução anestésica, que é o período de transição da consciência para o estado inconsciente do paciente, a preparação dos vestíbulos nasais se faz necessária, momento em que o cirurgião plástico deverá aparar as vibrissas nasais (pelos nasais) e realizar a antissepsia na parte interna e externa do nariz.

Realizada a preparação dos vestíbulos para a cirurgia plástica de nariz, injeta-se cerca de 20 ml de solução com lidocaína a 1% e adrenalina 1:80.000, para minimizar o sangramento durante a rinoplastia, evitando assim também as esquimoses (roxos) e a dor no pós-operatório.

As áreas do nariz onde se aplica essa solução antes da rinoplastia são: dorso nasal, ponta, espinha nasal anterior, traço de fratura, mucosa alar e septo. Dr. Zamarian aguarda aproximadamente 12 minutos para total efeito vasoconstritor da adrenalina, antes de iniciar o procedimento.

Para proporcionar maior segurança ao paciente, nosso anestesista especializado acompanha toda a cirurgia, desde o começo ao fim, junto ao Dr. Zamarian. A presença do anestesista durante a realização da cirurgia é essencial para que se possa monitorar pressão, pulso, temperatura, respiração, grau de sedação, diurese e hidratação do paciente durante todo o procedimento.

Rinosseptoplastia e turbinoplastia (ou turbinectomia): tratamento funcional do nariz

Durante a avaliação do paciente no pré-operatório pelo Dr. Zamarian, há casos em que são detectados o desvio de septo e hipertrofia de cornetos. O desvio de septo pode se dar, basicamente, por dois motivos: congênitos (presentes ao nascimento) e adquiridos (geralmente após traumatismo). Caso o paciente necessite da melhora funcional com a plástica do nariz, além da melhora estética que ela proporciona, Dr. Zamarian realiza a rinosseptoplastia, com tratamento dos cornetos quando necessário, onde ele mesmo realiza a parte estética e da função respiratória. Portanto, a rinoplastia não é apenas realizada para melhora estética, mas também funcional. Existem várias formas de se corrigir um desvio de septo, entre elas a simples retirada da parte do septo que está desviada, seja ele cartilaginoso ou ósseo, ou também a retirada desse segmento, correção de seu desvio com incisões e maceração da cartilagem e reinserção no nariz. Quando o segmento desviado é baixo e contém uma espícula, é denominado esporão, e pode também ser corrigido durante a septoplastia. Os cornetos podem ser tratados com turbinoplastia, onde se muda a posição dos cornetos, ou com a turbinectomia, onde se retiram os mesmos.

A turbinectomia ou turbinoplastia: a correção da hipertrofia de cornetos

Muitas vezes, o desvio de septo não é o único vilão a dificultar a função respiratória em pacientes candidatos à plástica nasal. O nariz é composto de alguns cornetos, também conhecidos por turbinas ou conchas, que estão inseridos nas paredes laterais do nariz, que podem se encontrar aumentados, dificultando a respiração. Durante a rinoplastia, ou rinosseptoplastia, pode ser necessária a associação da cirurgia de turbinoplastia ou turbinectomia. A turbinoplastia modifica a posição dos cornetos, aumentando a passagem do ar. Caso o aumento seja muito grande, pode ser necessária a turbinectomia, que consiste em retirada, total ou parcial, de um ou mais cornetos. Na maioria das vezes, o corneto que interfere com a respiração é o inferior, mais baixo, que é também o maior.

O splint nasal e a sinéquia

Durante a rinoplastia com septoplastia e/ou turbinectomia, costuma ser necessária a colocação, além do tampão, de um splint nasal, que seria uma pequena placa de plástico, ou silicone, em cada narina. Além de ajudar na sustentação e na fixação do septo no pós-operatório, impede contato entre áreas cruentas do septo com a parede lateral do nariz, evitando, também, uma condição que se denomina sinéquia. A sinéquia no nariz é uma cicatriz que forma uma ponte entre o septo e a parede lateral do nariz, após uma cirurgia que envolve septoplastia ou turbinectomia onde houve área cruenta (sem epitélio) na mesma altura do septo e da parede lateral do nariz. A sinéquia pode ter como sintomas obstrução nasal ou sibilos (assovios durante a respiração nasal). Seu tratamento pode envolver desde uma abertura em cruz ou total retirada, protegendo, em seguida, com splint nasal.

Perguntas frequentes

Ajuda na rinite?

Não. A rinite é uma hiper-reatividade da mucosa do nariz, e isso não muda com a cirurgia. Nem piora e nem melhora.

Pode fazer gripada?

Para uma cirurgia com mínimo risco de infecção no pós, Dr. Zamarian não opera se estiver gripada.

Muda o rosto?

Não, pois se você opera o nariz, você muda apenas o nariz. Entretanto, algumas pessoas têm um rosto bonito, mas o nariz grande não permite que toda a beleza do seu rosto seja mostrada. Nestes casos, pode-se notar uma grande diferença para melhor, após uma rinoplastia.

Definitiva ou harmonização com ácido hialurônico?

A definitiva é sempre melhor, mais duradoura e com melhores resultados. A harmonização com ácido hialurônico no nariz deve ser refeita a cada 5 ou 6 meses, pois os tecidos do nariz são pesados e o resultado não chega a durar um ano e meio, como nas demais áreas do rosto.

Pode dar infecção?

Teoricamente, o risco não é zero, mas como mencionado acima, Dr. Zamarian não teve um único caso sequer de infecção após rinoplastia em seus vinte anos trabalhando como cirurgião plástico.

A partir de qual idade para fazer?

A partir dos 15 anos, que é a idade quando se completa o desenvolvimento do terço médio da face.

Pode ser usado simulador?

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica não recomenda, pois o simulador provavelmente não iria representar o seu resultado final.

Tem alta no mesmo dia?

Pode ir de alta no mesmo dia, ou no dia seguinte. A escolha é do paciente. Dr. Zamarian costuma recomendar passar a primeira noite no hospital para dormir com a cabeça mais elevada, inchar menos e ter o auxílio da equipe de enfermagem, caso tenha dor ou precise de algo.

Um lado mais inchado que o outro?

Somente se dormir de lado antes do tempo permitido. Caso contrário, a recomendação de dormir de barriga para cima é justamente para que o inchaço ocorra por igual.

Unimed cobre?

Não. Dr. Zamarian não atende pela Unimed. A parte funcional da cirurgia ele incorporou à rinoplastia sem acréscimo de custo para seus pacientes.

Volta com o tempo?

Não, pois é estruturada.

Pode bater um arrependimento?

Sim, especialmente logo após a cirurgia, no período de maior inchaço e antes de retirar o tampão. Depois de dois dias já melhora.

Pele oleosa e acne

Para esses casos, Dr. Zamarian prescreve um sabonete para ajudar a diminuir a oleosidade da pele no pós-operatório.

Rejuvenesce?

Não. A cirurgia que rejuvenesce é o lifting de face com enxerto de gordura.

Incha dentro?

Como mencionado, o inchaço ocorre não somente fora mas como dentro, também.

Vale a pena?

Sim. O grau de satisfação dos pacientes após uma rinoplastia feita pelo Dr. Zamarian é muito alto.

Medos

Nariz de porquinho

Nariz curto, muito empinado, com as narinas à mostra, o nariz de porquinho é um dos maiores medos de quem vai se submeter a uma rinoplastia. Dr. Zamarian explica que nunca deixou ninguém com nariz de porquinho. Inclusive, ele recusou operar uma paciente, uma vez, que pediu para que ele a deixasse com nariz de buldogue exibido, por não achar que isso ficaria bem ou natural para ela.

Nariz de Michael Jackson

Outro exempli de resultado temido, com nariz não natural, repleto de estigmas de ter sido operado, com ponta fina demais, reto demais, com narinas que sofreram retirada excessiva. O nariz do Michael Jackson foi provavelmente o mais comentado na história, e ao mesmo tempo virou um antiexemplo de resultado desejável de rinoplastia. Afinal, foram realizadas 17 cirurgias de nariz, conforme confessou ao Dr. Zamarian o cirurgião plástico americano que fez a primeira rinoplastia no cantor.

Rinoplastia secundária

Secundária é a cirurgia plástica de nariz em quem já realizou uma primeira rinoplastia (sendo esta denominada primária). Muitas vezes, necessita-se completar uma fratura incompleta, abaixar o dorso, aumentar o dorso com enxertos de cartilagens, corrigir "V" invertido com "spreader graft", corrigir supratip, melhorar projeção ou definição de ponta com enxertos de cartilagens ou remodelagem de cartilagem, corrigir irregularidades superficiais, melhorar cicatrizes de rinoplastia aberta ou de rotação de narinas, corrigir desvios, entre outros.

Mudanças no planejamento cirúrgico

Ao realizar a rinoplastia secundária, Dr. Zamarian não utilizará as mesmas técnicas de uma rinoplastia primária, ou rinoplastia convencional, pois haverá a presença do tecido fibroso cicatricial, alterações que surgiram em decorrência da rinoplastia prévia (rinoplastia primária) e, principalmente, deve-se levar em consideração que a estrutura nasal já está mais frágil depois de ter passado por possíveis osteotomias, enxertos, raspagens, etc. realizados na primeira cirurgia plástica de nariz.

Para que o cirurgião plástico possa considerar a possibilidade de revisão de uma rinoplastia, o ideal é que o paciente tenha esperado decorrer o período de um ano, contando a partir da data da cirurgia plástica de nariz primária (primeira rinoplastia), pois é este o tempo necessário para recuperação total de uma rinoplastia, para que toda a estrutura nasal esteja completamente cicatrizada, recuperada e com inchaço pelo fim. Tecnicamente, a rinoplastia secundária é mais complexa, pois o cirurgião plástico plástico estará lidando com uma anatomia distorcida ou mesmo ausente. Principalmente devido ao inchaço, não é bom que o cirurgião plástico realize a rinoplastia secundária antes de um ano da primária, pois o inchaço ainda está presente. O inchaço entre o esqueleto nasal e a pele que o recobre pode fazer com que o cirurgião perca os parâmetros da estrutura original do nariz, sendo de alto risco para os resultados, que podem ficar em desacordo com o que o paciente deseja. Portanto, Dr. Zamarian recomenda que se espere o prazo de um ano da primária antes de realizar a rinoplastia secundária.

Candidatos à rinoplastia secundária

Dr. Zamarian explica que, de maneira geral, existem alguns pré-requisitos para que o paciente possa passar por uma cirurgia plástica de nariz secundária, que são:

• pacientes com mais de 15 anos e que tenham passado por uma rinoplastia primária, não obtendo os resultados desejados ou que tenha passado por complicações que impediram que o resultado desejado fosse obtido;
• pacientes insatisfeitos com algum defeito visivelmente inestético e/ou perceptivelmente funcional;
• pacientes emocionalmente estáveis, ou seja, que estão em boas condições emocionais e mentais;
• pacientes em bom estado de saúde e que não tenham qualquer tipo de contraindicação para passar por uma rinoplastia secundária;
• pacientes conscientes e dispostos a se submeterem a enxerto de cartilagem, se necessário;
• pacientes que estejam preparados, tendo uma visão otimista e realista da rinoplastia secundária em si, lembrando sempre da limitação que envolve este procedimento.

Estes são apenas alguns dos pré-requisitos gerais, que mesmo que o paciente esteja em condições compatíveis conforme as exigências, ele deverá passar por uma consulta prévia com o cirurgião plástico, ocasião em que este passará a avaliar os possíveis defeitos estéticos e/ou funcionais para diagnosticar quais foram os motivos de insucesso da cirurgia anterior. Dr. Zamarian faz uma avaliação meticulosa de todos os problemas e pontos de insatisfação que incomodam o paciente, para que possa traçar o planejamento cirúrgico que, desta vez, será muito mais complexo do que o de uma plástica de nariz primária.

Enxerto de cartilagem

Considerando que a maioria dos casos de tratamento pela rinoplastia secundária que chegam às mãos do Dr. Zamarian envolvem pacientes com falta de cartilagem para se produzir uma reconstrução nasal satisfatória, na Clínica Zamarian, este procedimento tem por técnica básica de reparação o uso de enxertos. Quando tratamos da rinoplastia primária, a coleta de cartilagem não costuma ser um problema, uma vez que este material se encontra em grande quantidade no septo cartilaginoso e em ambas orelhas. “A preferência é que seja utilizada cartilagem do septo, para tornar a cirurgia plástica de nariz o menos invasiva possível, porém, a coleta de cartilagem do septo nem sempre é possível, pois o paciente pode ter operado um desvio de septo na primeira cirurgia”, pondera Dr. Zamarian.

Outrossim, nada impede que o cirurgião plástico, na rinoplastia secundária, se utilize da cartilagem do septo e das orelhas quando elas estão disponíveis e não irão fragilizar o esqueleto nasal. “Os casos de enxertos variam muito quando por estarmos tratando da rinoplastia, em especial a secundária”, diz Dr. Zamarian. Apesar de bastante complexa, é muito importante também que o cirurgião plástico vise sempre a individualidade, a naturalidade e a compatibilidade com a etnia do paciente na realização da rinoplastia secundária, e da primária também.